FICHA COSMIATRICA FACIAL

FICHA COSMIATRICA FACIAL

Nombre:                                                                                        Ficha Nº:

Dirección:                                                                                      Edad:

Ocupación:                              Estado Civil:                                   Teléfono:

Referido por:                           Responsable:                                 Fecha:

HABITOS

Café____________Alcohol__________Drogas__________Cigarrillos___________

ANTECEDENTES

Familiares

Personales

Alergias a medicinas y/o otros

Medicamentos que ingiere actualmente

Quirúrgicos

EXAMEN CLINICO

Manchas pigmentarias                                         

Efélides o pecas(  )    

Lunares o nevos (  )                                            

Léntigos (  )                                                              

Melasma   (  )                                                              

Pigmentación  postinflamatoria (  )

Léntigos seniles (  )

Rosácea  (  )

Telangiectasias  (  )

Arrugas

Arrugas finas

Arrugas de expresión

Em pliegues de acordeón

Pliegues

Irregularidades de superfície

Rugosidad ligera

Queratosis  descamativa

Queratosis no descamativa

Pérdida de elasticidad

Piel apergaminada

Vacuidad dérmica (pellizcar)

Dilatación de comedones

Cicatrices

Secuelas de acne

Secuela de varicela

Secuela de accidentes

Alteraciones cutâneas (Clasificación de Rubín)

Grado

Nivel 1 (solo epidermis)

Nivel 2 (hasta dermis papilar)

Nivel 3 (hasta dermis reticular)

Biotipo:

Fototipo:

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO PROPUESTO